건강보험 보장성 강화대책 후속조치 시행

□ 보건복지부(장관 박능후)는 12월 23일(월) 2019년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △여성생식기 초음파 건강보험 적용 및 손실보상 방안, △비급여의 급여화 추진, △건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황, △듀피젠트프리필드주 신약 심의․의결, △가정형 호스피스 수가 신설, 자문형 호스피스 시범사업 수가 개선 등을 보고 받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 자궁·난소 등 여성생식기 초음파 건강보험 적용 확대 방안 >

□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 내년도 2월 1일부터 자궁·난소 등 여성생식기 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 전면 확대된다.

 ○ 이를 위해 보건복지부는 12월 23일부터 여성생식기 초음파 보험 적용 범위를 전면 확대하는 고시 개정안을 행정예고(’19.12.23∼’20.1.12.) 한다. 

□ 자궁·난소 등의 이상 소견을 확인하는 여성생식기 초음파 검사는 여성에서 흔히 발생하는 질환인 자궁근종, 난소 낭종 등을 진단하기 위한 기본적인 검사방법임에도 불구하고 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치)에 한해 제한적으로 건강보험이 적용되었다. 

 ○ 전체 진료의 약 93%가 비급여로서 환자가 검사비 전액을 부담했었고 이에 따른 환자부담이 커서(연간 비급여 규모 약 3,300억 원) 건강보험 적용 확대 요구가 큰 분야였다. 

    * 자궁근종, 자궁내막증, 난소 낭종 등 여성에서 흔히 발생하는 질환에 건강보험 미적용

□ 이번 건강보험 적용 확대로 자궁근종 등 여성생식기 질환자의 초음파 검사 의료비 부담이 2분의 1에서 4분의 1수준까지 경감된다. 

 ○ 가장 일반적으로 여성생식기 질환의 진단 및 경과관찰에 시행하는 초음파 검사의 비급여 관행 가격은 의료기관 종류별로 평균 4만7400원(의원)에서 13만7600원(상급종합병원)으로 현재 이를 환자가 전액 부담하고 있다. 

 ○ 앞으로 건강보험이 적용되면 최초 진단 시에는 진단(일반)초음파 수가의 본인부담 부분(30~60%)인 2만5600원～5만1500원을 부담하게 되어 환자부담이 기존 대비 약 2분의 1 수준으로 경감된다. 

 ○ 자궁·난소 등 시술·수술 후에 경과관찰을 위해 실시되는 제한적초음파(진단초음파의 50% 수가)의 경우 환자부담이 1만2800원~2만5700원으로 기존 대비 4분의 1 수준까지 줄어들게 된다.

< 보험적용 이후 환자부담 변화(진단(일반) 초음파 기준) >

구분			상급종합	종합병원	병원	의원
보험적용 이전*			13만7600원 (최대 27만 원)	7만8600원 (최대 21만 원)	6만2700원 (최대 17만 원)	4만7400원 (최대 10만 원)
보험적용 이후*	외래	최초 진단	5만1500원	4만1200원	3만1700원	2만5600원
		(경과관찰**)	2만5700원	2만600원	1만5800원	1만2800원
	입원	최초 진단	1만7170원	1만6510원	1만5850원	1만7100원
		(경과관찰**)	8,580원	8,250원	7,920원	8,550원

  * 2019년 비급여 진료비용 공개자료, 2020년 환자부담금 기준

  ** 시술·수술 후 제한적초음파로 경과관찰 시

 ○ 예를 들어, 월경과다로 여성병원에 방문한 환자가 자궁내막 용종이 의심되어 외래로 여성생식기 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 평균 6만2700원을 전액 본인 부담하였으나, 앞으로는 3만1700원을 부담하게 된다. 

   - 이 환자가 자궁내막 용종 제거술을 받고 경과관찰을 위해 추가로 검사를 받는 경우에는 종전 6만2700원 대신 1만5800원을 부담하면 된다. 

 ○ 이 외 중증의 해부학적 이상 소견이 있어 정밀초음파를 시행하는 경우는 기존에는 상급종합병원에서 평균 17만 원을 환자가 전액 부담하였으나, 보험적용 이후에는 7만5400원을 부담하게 된다.

    * 중증환자를 주로 보는 상급종합병원의 진단(정밀)초음파 외래 기준

□ 이번 보장성 강화 조치에 따라 그간 대부분 비급여로 시행되던 여성생식기 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 확대되어 연간 약 600~700만 명이 건강보험 혜택을 받을 것으로 전망된다.

□ 여성생식기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 자궁, 난소, 난관 등에 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생하여 의학적으로 검사가 필요한 경우 건강보험이 적용된다.

 ○ 이후 새로운 증상이 나타나거나 경과관찰이 필요한 환자의 경우* 추가적 검사도 보험이 적용된다. 

    * 중증의 해부학적 구조 이상 환자 연 1회 인정, 시술·수술 후 효과 판정 시 제한적초음파 1회 인정 등

   - 경과관찰 기준 및 횟수를 초과하여 검사를 받는 경우도 보험은 적용되며 본인부담률만 80%로 높게 적용된다. 

 ○ 또한 기존에 보험적용을 확대한 상·하복부 초음파와 동일하게 원칙적으로 의사가 실시하되, 의사가 방사선사와 동일한 공간에서 방사선사의 촬영 영상을 동시에 보면서 실시간 지도와 진단을 하는 경우 보험적용을 한다.

   - 초음파 검사 영상의 품질관리를 강화하기 위하여 진단초음파의 경우에는 표준영상 획득 및 판독소견서 작성의무를 부여한다. 

□ 여성생식기 초음파 검사는 이번 행정예고를 거쳐 고시안을 확정하고, 2020년 2월 1일부터 건강보험 적용이 확대된다. 

 ○ 향후 6~12개월간 여성생식기 초음파 검사의 적정성을 모니터링하여 문제점이 드러나는 경우 보완대책을 마련할 예정이다.

 ○ 행정예고는 12월 23일부터 2020년 1월 12일까지 진행되며, 해당 기간 동안 의료계 등 각계 의견수렴을 거쳐 일부 내용이 변경될 수 있다. 

 ○ 개정안에 대한 상세한 내용은 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회란에서 확인할 수 있으며,

   - 의견 제출은 보건복지부 예비급여과(Tel : 044-202-2668, Fax : 044-202-3982, Email : reve7@korea.kr)로 하면 된다. 

< 주사필터(의약품주입여과기 5μm) 등 비급여 건강보험 적용 >

□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 유리파편 등을 여과하는 주사필터(의약품주입여과기 5μm), 췌장․피부암 치료 등 중증질환분야 의료행위·치료재료 104개에 대하여 건강보험이 적용된다.

 ○ 우선, 유리파편 등 여과 기능이 있는 주사필터 101개에 대해 보험이 적용되어 환자 안전이 강화되고 의료비 부담도 줄게 된다.

   - 현재는 주사필터(5μm)가 보험이 적용되지 않아 빈번하게 사용하는 주사필터 비용 전액을 환자가 부담하고 있다.

   - 이번 보험 적용 확대에 따라 감염을 예방하여 환자 안전이 더욱 강화될 것으로 기대되며, 약 1,300억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이다.

   - 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 소모품 비용이 3분의 1 이하로 줄어들게 된다.

※(예) 환자가 10일 입원한 경우(인라인필터 8개, 주사기필터 20개 사용) 

 - (보험적용 前) 4만 원~26만 원(평균 7만2000원) 비용부담 발생→(보험적용 後) 2만7000원 비용 부담

< 주사필터(5μm) 건강보험 적용 >

항목	사용목적	급여 여부	관행가(평균)	환자 본인부담
주사필터 (의약품주입여과기 5μm, 재료 101개)	정맥내 점적주사, 항암제 주사 등에 대해 유리파편, 공기를 여과	예비	인라인필터 6,100원	2,288원
			주사기필터 (분리형) 450원 (일체형) 1,100원	238원 431원

 * 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준

 ○ 이와 함께 말초신경병을 진단하는 항MAG항체 검사, 췌장암 환자의 췌장 기능을 평가하는 엘라스타제 검사, 피부암을 치료하는 국소광역동치료 등 의료행위 3개 항목에 건강보험을 적용한다.

   - 예를 들어, 단세포군감마글로불린병이 있는 말초신경병을 진단하는 항MAG항체 검사의 경우 비급여로 11만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 2만 원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.

   - 췌장암, 췌장절제수술 후 환자의 췌장 외분비(소화액 분비)기능을 평가하는 엘라스타제검사에 건강보험 적용하여 기존에 비급여 10만 원 검사비 부담이 1만3000원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.

   - 피부암 환자에게 광선을 사용하여 비침습적으로 치료하는 국소광역동치료는 비급여로 17만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 4,000원~7,000원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다. 

   - 이러한 보험 적용 확대에 따라 기존에 환자가 전액 부담하던 검사․치료비 비용이 5분의 1에서 20분의 1 이하로 줄어들게 된다.

< 신경계 및 암질환 등 건강보험 적용 >

항목	사용목적	급여 여부	관행가 (평균)	환자 본인부담
항MAG 항체(행위)	말초신경병을 진단 및 감별 진단하는 검사	필수	11만 원	2만 원
엘라스타제 검사(행위)	췌장 외분비 기능 평가 하는 검사	필수	10만 원	1만3000원
피부 국소 광역동 치료 (행위)	광과민제, 광원을 사용하여 피부암 등을 비침습적으로 치료하는 방법	필수	17만 원	4000원/ 7000원

* 환자본인부담 : 항MAG항체, 피부 국소 광역동 치료는 상급종합병원 외래 기준, 엘라스타제 검사는 상급종합병원 입원기준

 ○ 이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 줄어드는 효과와 함께

   - 유리파편 등을 여과하는 주사필터(5μm)에 대해 보험을 적용하여 환자 감염을 예방하여 환자 안전을 더욱 강화하게 되고,

   - 췌장 기능 평가, 피부암 치료 등 중증 환자들의 정확한 진단과 치료결과 향상에 도움이 될 것으로 기대된다. 

< 건강보험 보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황 >

□ 이번 건정심에서는 보장성 강화에 따른 재정지출을 모니터링 한 결과를 보고하고, 이에 따른 사후 조치도 함께 논의하였다.

□ 정부는 보장성 강화대책에 따라 이루어진 보장성 강화 과제가 적정한 수준에서 재정지출(의료이용)이 이루어지는지 월별로 점검하는 모니터링 체계를 갖추고 모니터링을 실시 중으로, 

 ○ 이를 통해 예기치 못한 의료이용량 증가, 재정지출 급증 등을 조기에 발견하고 관리하고 있다.

□ 현재까지(청구자료가 안정화된 ’17.9월～’19.4월) 보장성을 확대한 과제들의 연간 재정 추계액(건정심 기준) 은 약 4.5조 원 수준으로 계획되어 있으며,

 ○ 실제 집행은 연간 3.8~4조 원으로 계획대비 약 85~88% 수준에서 안정적으로 나타나고 있어 전체적으로 과도한 의료이용이나 재정지출이 발생하지 않고 적정 수준에서 관리되고 있는 중이다.

□ 주요 과제별로 보면, 재정 추계가 연간 2천억 원을 초과하였던 선택진료(특진비) 폐지, 2·3인실 급여화, 초음파 급여화, 간호 간병 병상 확대, 노인 임플란트 본인부담 경감 등의 경우 모두 당초 계획 대비 95% 이하 수준으로 안정적인 지출 추이를 나타내고 있으며, 

 ○ 이외 아동 입원 진료비 본인부담 인하, 치매신경인지검사, 신생아 난청/대사이상검사 등 주요 과제도 예측 재정 범위 수준에서 적정하게 관리되고 있다.

 ○ 다만, 뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI), 광중합형 복합레진 충전치료, 노인 외래진료비 개선 등 3개 과제의 경우, 당초 계획대비 50% 이상 초과된 지출 증가(의료 이용) 경향을 보이고 있어 이에 대한 개선 대책을 함께 보고하였다.

□ 뇌·뇌혈관 MRI의 경우, 급여화 이후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필요 수요가 과소 추계된 것과 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가*된 것이 복합적으로 작용한 것으로 분석된다.

    * 세부 통계분석 결과 급여확대 이후 두통·어지럼의 경우 대형병원에 비해 동네 병·의원에서의 진료비 증가율이 4∼10배 높게 나타나는 등 중소형 의료기관을 중심으로 두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 MRI 검사가 과도하게 증가

 ○ 이에 따라 첫째 두통·어지럼 등 경증 증상에서의 불필요한 검사를 줄이고 필수 수요 중심으로 MRI 검사를 적정화하기 위한 보험 기준 개선안을 마련한다.

   - 신경학적 검사에서 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 두통·어지럼은 종전과 같이 본인부담률 30~60%로 보험이 적용되나,

   - 이런 경우를 제외하고 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼만으로 검사 시에는 본인부담률 80%를 적용한다.

   - 또한 두통·어지럼 등 경증 증상으로 MRI 검사 시에는 주로 중증질환에서 필요한 복합촬영이 남용되지 않도록 복합촬영 수가도 기존 최대 300%에서 200%로 낮추어 적용한다.

< 두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 보험기준 개선(안) >

구분	현행	개선(안)
대상조정	·뇌 질환을 의심할만한 두통·어지럼에 해당하여 신경학적 검사를 실시한 경우	·신경학적 검사상 이상 증상이나 뇌 질환이 강력하게 의심되는 경우는 현행과 같이 보험적용 - 이런 경우에 해당하지 않고 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼은 본인부담률 80% 적용
수가조정 (복합촬영)	·단일촬영 외의 복합촬영 시에 최대 300%까지 수가 산정	·두통·어지럼 등 경증 증상으로 복합촬영 시에는 200%까지 수가 산정

➤ 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 검사 보험적용 예시

 · 55세 K씨(남)가 A병원에서 뇌 질환이 의심되는 두통으로 MRI 검사를 받는 경우 건강보험 적용 전(’18.10월 이전)에는 기존 비급여 검사비용 66만 원을 부담하였으나, 

  - 신경학적 검사상 이상 증상이 있거나 뇌압 상승 소견이 동반되어 뇌 질환이 강력히 의심되는 두통으로 MRI 검사를 실시하는 경우 뇌(일반) MRI 금액(27만5388원)의 본인부담률 40%를 적용하여 11만100원을 부담(통상 보험적용)

  - 이러한 경우가 아닌 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통만의 소견으로 MRI 검사를 실시하는 경우 본인부담률 80%인 22만300원을 부담

 ○ 둘째, 분기별로 지나치게 검사 건수가 많은 의료기관은 선별·집중 모니터링하여 해당 의료기관에 모니터링 결과 통보와 함께 주의 조치하고,

 ○ 셋째, ’20년부터 MRI 검사에 대한 심사도 강화하여 지속적인 청구 경향 이상 기관에 대해서는 정밀심사 및 현장점검도 추진하는 등 사후관리를 강화한다. 

 ○ 이 외 MRI 장비의 적정 공급 방안 등도 중장기적으로 검토하기로 논의하였으며, 

   - 우선적으로, 경증 증상의 MRI 검사 적정화를 위한 보험기준 개선을 내년 초 행정예고 등 고시개정 절차를 거쳐 내년 3월 1일부터 실시할 예정이다. 

 ○ 아울러 정부는 두통·어지럼 등 경증 증상만으로는 뇌 질환 판정을 위한 MRI 검사 필요성이 의학적으로 높지 않으므로,

   - 담당 의료진과 충분히 상의하여 동반 증상이나 다른 검사결과 등을 종합적으로 판단하여 MRI 검사를 이용할 것을 국민께 당부하였다. 

□ 12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료(충치 치료)는 충치가 없으면 처치가 이루어지지 않아 과다 이용으로는 보기 어렵고 기존 급여의 대체 효과, 대기 수요 등을 고려할 때 필요수요가 의료이용으로 나타난 것으로 분석된다. 

   - 이와 함께 모니터링 결과 나타난 일부 불합리한 청구행태에 대해서는 요양급여 기준을 개선하여 내년도에 시행할 예정이다.

 ○ 노인 외래진료비 개선은 적용 대상, 지원방식 등을 종합적으로 고려하고 현장 의견을 수렴하여 개선방안을 검토할 예정이다.

□ 아울러, 향후에도 지속적으로 보장성 강화 과제에 대한 모니터링을 실시하고, 건정심에 정기적으로 보고하며,

 ○ 모니터링 중 급격한 의료이용량 증가 등이 나타나는 경우, 심층 분석 및 개선대책 수립 등 관리를 강화할 계획이다.

< 신약 등재 >

□ 국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 중증 아토피피부염 치료제인 ‘듀피젠트프리필드주(사노피-아벤티스코리아)’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

□ 이번 의결로 중증 아토피피부염 치료제의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]

 ○ 듀피젠트프리필드주(성분명 : dupilumab)

  - “국소치료제로 적절히 조절되지 않거나 이들 치료제 권장되지 않는 중등도에서 중증 아토피피염 성인 환자의 치료”에 허가받은 약제로 상한금액은 71만 원/관

   * 비급여 시 1년 투약비용(제약사 최초 신청가 기준) 약 2,600만 원 → 건강보험 적용에 따른 1년 투약비용 환자부담 약 580만 원(본인부담 상한제 적용) 수준으로 경감  

< 가정형 호스피스 수가 신설 등 >

□ 제1차 국민건강보험 종합계획(’19.5월) 등에 따라 가정형 호스피스 시범사업(‘16.3월～)이 본 사업으로 전환되고 수가가 신설된다. 

 ○ 가정형 호스피스는 「연명의료결정법」에 따라 가정에서 호스피스 서비스를 받는 환자를 위한 것으로, 호스피스팀의 방문료(교통비 포함)와 관련 의료행위에 건강보험을 적용받는다.

 ○ 또한, 가정에서 호스피스를 받는 환자의 초기 돌봄계획 수립과 상시적 상담 등 환자관리를 위해 통합환자관리료가 신설된다.

 ○ 이번 수가신설로 가정에서도 의료진과 상시적인 상담과 관리 등이 가능하게 될 것으로 기대하며, 가정형 호스피스 수가는 관련 고시개정을 거쳐 ‘20년 3월부터 시행될 예정이다.

□ 자문형 호스피스 시범사업은 수가모형 안정화 등을 위해 시범사업을 지속하되, 일부 운영상 미비점을 개선한다. 

 ○ 임종관리료 산정기준을 현행 ‘임종당일’에서 ‘임종기’로 확대하고, 말기 증상으로 다인실 이용이 어려운 경우 호스피스 격리실을 이용할 수 있도록 격리실 수가를 신설한다(‘20.1월).

    * 심한 말기암 증상으로 2인 이상이 사용하는 병실에서 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 7일 이내로 호스피스 격리실 수가 신설

< 의료기관 간 원격협력진료 수가 개선 >

□ 2015년 3월부터 추진한 「의료기관간 응급원격협력진료 시범사업」으로 환자를 이송하지 않고 영상자료를 판독하거나, 이송 환자의 상태를 보다 정확하게 판단하여 적절한 병원으로 안전하게 이송하는 등의 효과가 있는 것으로 파악되었다.

□ 이에 복지부는 환자의 진료정보를 적절히 주고받을 수 있는 시스템을 통해 원격협진이 이루어지는 경우에 산정할 수 있는 「원격협의진찰료」를 신설하여 그 동안 시범적으로 적용되는 응급원격협진료를 정규 수가로 전환할 예정이다.

 ○ 원격협의진찰료는 협진을 의뢰한 기관과 협진을 자문한 기관에서 산정할 수 있는 의뢰료와 자문료로 이루어져 있으며, 환자의 영상정보가 공유되거나 응급환자를 대상으로 협진 한 경우에 일부 수가가 가산된다.

    * (협진의뢰료) 의료기관 종별로 1만1210원～1만4850원, 영상정보 제공 가산 3,080원～3,490원(협진자문료) 의료기관 종별로 3만1290원～3만8320원, 응급환자는 100% 가산

< 장애인 건강주치의 2단계 시범사업 >

□ 중증장애인에 대한 주기적 구강관리를 통해 장애인의 구강건강을 증진하는 장애인 치과 주치의를 포함하여 장애인 건강주치의 2단계 시범사업을 실시한다.

 ○ 장애인 건강주치의 제도*는 중증장애인이 주치의를 선택하여 만성질환·장애상태 등을 지속적·포괄적으로 관리받도록 하는 것으로,

   - 중증 장애인의 건강을 보다 두텁게 보호하기 위하여 일부 운영상 미비점을 개선하여 2단계 시범사업을 시행한다. 

   - 건강 및 장애상태에 대한 포괄평가 및 관리계획 수립 서비스를 연 1회만 제공하던 것을 중간점검·평가를 추가하여 서비스 제공 기회를 확대하고, 

   - 의사의 진료 여건을 개선하기 위해 방문진료 수가를 ｢일차의료 왕진 수가 시범사업｣과 동일한 수준으로 개선*한다. 

    * 77천 원 → 118천 원(단, 행위처치 별도시 82천 원 적용)

□ 또한, 비장애인에 비하여 구강상태가 열악한 중증장애인에 대하여 불소도포, 치석제거 등 주요 치과 예방진료 보험 적용을 확대하는 장애인 치과 주치의 시범사업을 실시한다.

 ○ 치과 주치의는 문진 및 시진을 통해 통증, 충치, 잇몸 등 구강상태를 평가하고, 이를 토대로 구강건강관리계획을 수립하며,

   - 불소도포, 치석제거 및 구강보건교육으로 구성된 구강건강관리 서비스 패키지를 연 2회 제공함으로써 일상적 예방·관리를 통해 중증 치과 질환으로의 이환을 방지한다. 

 ○ 장애인 치과 주치의 시범사업은 치과 의원, 병원과 권역장애인구강진료센터 간의 효과적인 연계가 가능할 것으로 기대되는 부산광역시에서 우선 시행할 계획이다.

"본 저작물은 보건복지부에서 '2019년' 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 보도자료를 이용하였으며, 해당 저작물은 정책브리핑 사이트 www.korea.kr 에서 무료로 다운받으실 수 있습니다."