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7.1일부터 상급종합·종합병원 2·3인실 보험적용 입원료 부담이 절반 수준으로 줄어

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7.1일부터 상급종합·종합병원 2·3인실 보험적용 입원료 부담이 절반 수준으로 줄어 


- 상급종합·종합병원 2·3인실 1만 5000여개 병상에 대해 보험 적용 

- 입원병실 환자안전, 의료질 제고를 위한 중환자실 입원료 등 개선

- 선별급여를 통한 의약품 비급여 해소로 환자 약제비 부담 경감

- 전문병원 의료질 지원금, 차등 지급을 위한 의료질 평가 실시


▣ 7.1일 상급종합병원·종합병원 입원실(2·3인실) 1만 5000여개 병상에 대한 건강보험 적용으로 환자의 입원료 부담이 절반 수준으로 경감된다. 

 

▣ 7월부터 중환자실 내 적정인력과 인프라 구축을 통한 진료 질 확보를 위하여 수가를 15~31% 인상하고, 상위 등급으로 갈수록 가산률이 높아지도록 상급종합병원의 가감률 적용방식을 개선한다. 또한, 일반 입원병실의 가감률 적용방식을 정합성 있게 개선하여 종별 수가 역전 등 불균형을 해소한다.


▣ 직결장암 및 두경부암 치료제인 얼비툭스주에 대한 위험분담재계약 협상에 따라 건강보험 급여적용이 ’22년 6월까지 연장된다.


▣ 비용효과성이 불명확하여 보험급여가 어려운 의약품에 대해 본인부담률을 높여 보험을 적용하는 선별급여제도를 도입하고, 기준비급여에 대하여 ‘22년까지 단계적으로 검토하여 환자들의 의약품 비급여 부담을 줄여나갈 계획이다.  


▣ 선택진료를 했던 전문병원(52개소)에만 지급했던 ‘의료질지원금’을  전체 병원급 전문병원(90개소) 대상 의료질 평가를 거쳐 차등 지급한다


□ 보건복지부는 6월 8일(금) 제9차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 권덕철 차관)를 열어, △상급병실 보험 적용 확대 및 중환자실 입원료 등 개선안, △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)을 의결하고, △의약품 기준 비급여(선별급여) 해소 추진 계획, △전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 평가계획 등을 보고받았다고 밝혔다.


□ 각 안건의 주요 내용은 아래와 같다.   


< 상급병실 보험적용 및 중환자실 입원료 개선 >


① 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용 방안


□ 건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 7월 1일부터 상급종합병원·종합병원 입원실(2·3인실) 1만 5217개 병상에 대해 건강보험이 적용된다. 


 < 상급종합·종합병원 인실별 현황(’18.3월 기준) > (단위 : 개, %)

구분

(비중)

1인실

(비중)

2인실

(비중)

3인실

(비중)

4인실

(비중)

5인실

(비중)

6인실 이상

(비중)

상급

종합

4256

(100.0)

2,664

(6.6)

4,850

(12.0)

885

(2.2)

4,025

(10.0)

11785

(29.3)

16047

(39.9)

종합

병원

98325

(100.0)

6,066

(6.2)

6,108

(6.2)

3,374

(3.4)

18,172

(18.5)

24907

(25.3)

39698

(40.4)

  * 병원·의원 포함 전체 병상 37만 3859개(요양병원 제외) 


□ ’14.9월부터 4인실까지 건강보험이 적용되고 있었으나 2·3인실의 경우 입원료 중 일부(6인실 입원료, 환자 부담률 20%)만 건강보험이 적용되고, 병원별로 병실차액(환자 부담률 100%)을 추가로 부담시킴에 따라 병원별로 2·3인실 입원료가 달랐다. 


 * 2·3인실 입원료 = 6인실 입원료(환자 부담률 20%) + 병실 차액(환자 부담률 100%) 

 - 2·3인실 입원료 중 환자 부담금 = 6인실 입원료 * 20% + 병실 차액 전액  


 ○ 이에 따라 상급종합병원 간호 2등급 기준* 2인실 입원료는 10만3000∼32만3000원, 3인실은 8만3000∼23만3000원에 분포하였다. 

  * 상급종합병원 42개소 중 32개소가 간호 2등급 기관  


<현행 입원료 구조(상급종합병원 간호 2등급 기준)>


□ 7.1일부터 상급병실에 건강보험이 적용되면 입원료가 4인실 입원료*를 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 150%(종합병원)∼160%(상급종합)로 표준화된다. 

  * 4인실 입원료 : 상급종합병원(2등급) 101,060원, 종합병원(3등급) 81,090원   


 ○ 입원료 중 환자 부담금 비율(본인부담률)은 대형병원 쏠림, 불필요 입원 증가 등을 최소화하기 위하여 종별·인실별로 입원료의 30%에서 50%까지 차등 적용된다. (국민건강보험법 시행령 개정 진행 중) 

  * 입원료 = 환자 부담금(입원료 × 본인부담률) + 건강보험공단 부담금

   - 이에 따라 종합병원 3인실의 경우 30%, 2인실은 40%, 상급종합병원 3인실은 40%, 2인실은 50%의 본인부담률이 적용된다. 


<종별·인실별 본인부담률안> 

구분

1인실

2인실

3인실

4인실

5인실 이상

상급종합

비급여

50%

40%

30%

20%

종합병원

40%

30%

20%

20%


□ 이에 따라 7.1일 이후 상급종합·종합병원 2·3인실에 입원하는 경우 환자 부담금 변화는 해당 의료기관 종별·간호등급별로 다르다. 


 ○ 상급종합병원의 경우 간호등급 2등급*을 기준으로 2인실은 평균 15만4000원에서 8만1000원(7만3000원 경감), 3인실은 평균 9만2000원에서 4만9000원(4만3000원 경감)으로 줄어든다.   

   * 상급종합병원 42개소 중 32개소가 간호 2등급 기관  

   - 상급종합병원 간호등급 1등급*의 경우 2인실은 평균 23만8000원에서 8만9000원(14만9000원 경감), 3인실은 평균 15만2000원에서 5만3000원(9만9000원 경감)으로 감소한다.

   * 상급종합병원 42개소 중 6개소가 간호 1등급 기관  


< 보험 적용 이후 평균 환자 부담 변화 > (단위 : 원)

구분

간호등급 2등급(32개소)

간호등급 1등급(6개소)

2인실

3인실

2인실

3인실

보험적용 이전*(환자부담)

154400

92200

237650

152380

보험

적용 이후

입원료(A)

161700

121270

177870

133400

본인부담률(B)

50%

40%

50%

40%

환자 부담(A*B)

8850

48510

88930

53360

 * 종별·인실별 평균 병실 차액(환자 100% 부담) + 6인실 기본입원료 중 환자부담금(20%)

   - 상급종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 27만2000원에서 8만1000원(19만1000원 경감), 3인실이 18만2000원에서 4만9000원(13만3000원 경감)으로 대폭 줄어든다. 


 ○ 종합병원의 경우 간호 3등급(302개소 중 67개소)을 기준으로 2인실은 평균 9만6000원에서 4만9000원(4만7000원 경감), 3인실은 평균 6만5000원에서 2만9000원(3만6000원 경감)으로 줄어든다. 


< 보험 적용 이후 평균 환자 부담 변화 > (단위 : 원)

구분

간호 3등급(67개소)

간호 2등급(46개소)

2인실

3인실

2인실

3인실

보험적용 이전*(환자부담)

96300

65000

11370

780

보험

적용 이후

입원료(A)

121640

97310

133800

107040

본인부담률(B)

40%

30%

40%

30%

환자 부담(A*B)

48660

29190

53520

32110

* 종별·인실별 평균 병실 차액(환자 100% 부담) + 6인실 기본입원료 중 환자부담금(20%) 

  - 종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 23만7000원에서 3만5000원(20만2000원 경감), 3인실이 17만7000원에서 2만1000원(15만6000원 경감)으로 대폭 감소한다.  


□ 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 그간 입원 환자가 병실차액으로 부담하던 연간 환자 부담금 3,690억 원은 1,871억 원으로 감소하며, 1일당 평균 환자 부담금도 절반 수준으로 줄어든다. 

 ○ 연간 50∼60만여명의 환자들이 이러한 환자 부담금 경감 혜택을 볼 것으로 전망된다.(상급종합병원 20∼24만 명, 종합병원 30∼36만 명 추산) 


□ 또한, 상급종합병원과 종합병원이 총 병상 중 의무적으로 확보해야 하는 건강보험 적용 병상 비율도 현행 70%에서 80%로 확대된다.  (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정 절차 진행 중)  

 ○ 이에 따라, 상급종합·종합병원 전체 병상 13만 8581개 중 건강보험 적용 병상 비율이 현행 82.7%에서 93.7%로 증가하여 총 12만 9851개 병상에 대해 건강보험이 적용된다. 


□ 한편 건강보험 적용 병상 비중(80% 내외)에 비해 입원환자(병상가동률 95% 내외)가 많아, 원치 않는 2·3인실 입원이 발생하는 경우가 많았던 상급종합·종합병원과 달리,  

 ○ 입원환자 대비 건강보험 적용 병상 여유가 있는 병·의원에 대해서는 다양한 의견 수렴 절차를 거쳐 연말까지 보험적용 여부 등을 결정할 예정이다.  


<요양기관 종별 평균 병상가동률 및 일반병상 비율> 

구분

병상 가동률(’16)

일반병상 비율(’17)

상급종합

102.1%

79.1%

종합병원

500병상이상

98.4%

84.4%

300~499병상

94.2%

100~299병상

90.7%

병원

100병상이상

75.2%

85.5%

30~99병상

63.3%

의원

43.0%

72.1%

* 병상가동률(건보·의료급여·자보·산재·보훈·외국인환자 포함, ’18. 국민보건의료실태조사)


□ 또한, 상급병실 건강보험 적용으로 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상을 병행하여 중증·응급환자 진료와 관련된 병실과 수술 및 처치 행위의 수가(보험가격)를 20%∼50% 인상한다. 


< 손실보상 방안 > 

구분

주요 내용

비고

특수

병상 등

신생아실, 모자동실, 음압격리실, 무균치료실, 소아중환자실 입원료 인상 등

적자 구조에 따른 사회적 공급부족 해소

인력

확충

신생아·소아·일반 중환자실, 뇌졸중 집중치료실 인력 관련 수가 인상

의사 인력 확충 통한 의료의 질 개선

환자

안전

신생아·1·6세 미만 수술 및 처치, 마취 가산 인상

단순·염증처치(12), 체위변경·흡입배농(13)

감염 관리, 인적 행위에 대한 보상 강화

중증·응급

환자

심폐소생술, 고압산소요법, 혈액제제, 응급실 1 격리병상 격리관리료 수가 인상 등

고위험 환자 대응을위한 의료 인프라 강화


○ 이를 통해 그간 수익성 문제로 질적·양적 문제가 발생하던 중증환자 진료 및 필수의료 서비스가 개선될 것으로 전망된다. 


□ 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용으로 연간 2,173억 원의 건강보험 재정이 소요될 예정이다. 

 ○ 해당 소요 재정은 정부가 향후 5년간 30조6000억 원을 투입하겠다고 발표한 재정계획에도 이미 반영되어 있다. 


□ 상급종합·종합병원 2·3인실 입원료 부담 완화에 따라 대형병원 쏠림, 불필요한 입원 증가 등의 부작용을 방지하기 위해, 

 ○ 대형병원이 경증환자는 중소병원으로 돌려보내고 중증환자 진료에 집중하도록 제도 개선과 재정적 유인 기전을 강화해 나갈 예정이다.


< 개선 방안(안) >

① 대형병원-중소 병·의원간 진료 의뢰·회송 시범사업 강화 

 - (종전) 13개소 상급종합병원 → (확대) 42개 상급종합, 61개 종합병원 참여 중 

② 경증외래질환 원외처방 약제비 차등화 제도 확대 

 - 상급종합병원에서 경증질환외래 이용시 본인부담률 30%→50%로 강화

 - 현재 52개 질환 적용 중이나, 질환 수 확대 추진 

③ 상급종합병원 평가지표 중 중증도 지표 강화 


   - 또한, 건강보험 적용 이후 입원 동향을 모니터링하여 대형병원 쏠림 방지 등 추가적인 보완대책도 마련해 나갈 계획이다. 


□ 보건복지부는 “상급종합·종합병원 2·3인실 보험 적용을 통해 원치않는 상급병실 입원에 따른 부담을 절반이하로 완화시키는 한편, 

 ○ 특수병상 수가 현실화 등 적정 수가 보상을 통해 중증환자에 대한 전문 의료를 강화할 수 있었다“고 평가하였다. 

 ○ 더불어 “앞으로 감염 등으로 1인실 이용이 불가피한 경우에 대해서는 1인실 건강보험 적용 확대도 의학계 자문 등을 거쳐 ’19년에 추진하겠다”고 밝혔다. 


➁ 중환자실 입원료 등 개선


□ 2, 3인실 보험 적용에 맞추어 입원료 정비를 추진한다. 

 ○ 중환자실은 전문적인 치료와 지속적인 관찰이 필요한 환자들이 서비스를 받아야 하므로 전문인력과 시설 등 인프라 확보가 중요하며, 진료 질 확보를 위해 적정수가 보상이 필요하다.

   - 신생아중환자실은 지난 4월 입원료 등 수가 개선을 추진하였으나, 성인‧소아중환자실은 신생아중환자실과 수가 격차가 큰 상황이다.


    * (우리나라 상종 1등급 기준) 신생아 47만9110원 > 성인 28만2240원(58.9% 수준)

      (일본) 신생아 신생아 10만1740엔  < 성인 13만6500엔 (134.2% 수준)

   - 선진국에 비해 간호인력기준도 미흡하여 인력수급 상황을 고려하여 단계적으로 개선이 필요하다.


    * (우리나라 상종 기본등급) 간호사 1명 당 환자 3.7명~4.2명 관리

      (미국 캘리포니아주) 중환자실 및 신생아 중환자실 간호사 1명당 2명 관리


 ○ 이에 따라 중환자실 내 환자안전, 의료질 제고를 위하여 중환자실 수가를 15~31% 인상하고 간호등급이 상위 등급으로 올라갈수록 가산률을 높여* 상위 등급으로 개선을 유도한다. 


    * (현행) 종합병원‧병원급 직전 등급 대비 가산(상위 등급으로 갈수록 가산 확대) 상급종합병원 기본 등급 대비 가산(등급 상승에 따른 수가 가산폭 동일)

      ⇒ (개선) 상급종합병원도 직전 등급 대비 가산방식으로 변경

   - 상급종합병원은 기본등급을 4등급에서 3등급으로 상향하고, 종합병원‧병원급은 상위등급(1‧2등급)의 가산률을 높이기로 하였다.


< 상급종합병원 >

등급

현 행

개 선()

가감률

수가()

가감률

수가()

1등급

기본등급의 1.45

282240

2등급의 1.25

(기본등급의 1.44)

3750

2등급

기본등급의 1.30

253050

3등급의 1.15

296040

3등급

기본등급의 1.15

223850

기본수가(15% 인상)

257420

4등급

기본수가

194650

3등급의 0.75

193070

5등급

기본등급의 0.85

165450

4등급의 0.85

(기본등급의 0.64)

164110


< 종합병원병원 >

등급

현 행

개 선()

가감률

수가()

가감률

수가()

종병

병원

종병

병원

1등급

2등급의 1.20

(기본등급의 2.11)

24

176010

2등급의 1.25

(기본등급의 2.30)

30

2210

2등급

3등급의 1.15

(기본등급의 1.76)

20

146670

3등급의 1.20

(기본등급의 1.84)

24

176010

3등급

4등급의 1.15

(기본등급의 1.53)

173910

127540

4등급의 1.15

(기본등급의 1.53)

20

146670

4등급

5등급의 1.10

(기본등급의 1.33)

151230

11910

5등급의 1.10

(기본등급의 1.33)

173910

127540

5등급

6등급의 1.10

(기본등급의 1.21)

137480

10820

6등급의 1.10

(기본등급의 1.21)

158100

115950

6등급

7등급의 1.10

124980

91660

7등급의 1.10

143730

105410

7등급

기본수가

113620

83330

기본수가(15% 인상)

13660

95820

8등급

7등급의 0.85

96580

7830

7등급의 0.75

98000

71870

9등급

8등급의 0.85

(기본등급의 0.72)

82090

6200

8등급의 0.85

(기본등급의 0.64)

83300

61090


○ 일반 입원병실의 경우에는 가감률 적용방식의 차이로 인하여 종별 간 수가 역전* 등 불균형이 발생하고 있어 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편하기로 하였다.

    * 동일한 간호인력 수준(2.5 미만)에서 4인실 수가 비교 : 상급종합병원 2등급 9만2440원 < 종합병원 1등급 9만8120원

< 상급종합병원 >

등급

현 행

개 선()

가감률

4인실

수가()

가감률

기본수가 대비

4인실

수가()

1등급

기본등급의 1.50

99040

2등급의 1.10

1.68(0.18)

111170

2등급

기본등급의 1.40

92440

3등급의 1.10

1.53(0.13)

101060

3등급

기본등급의 1.30

85830

4등급의 1.10

1.39(0.09)

91870

4등급

기본등급의 1.20

79230

5등급의 1.15

1.27(0.07)

83520

5등급

기본등급의 1.10

72630

6등급의 1.10

1.10

72630

6등급

기본수가

66030

기본수가

1.00

66030


< 병원 >

등급

현 행

개 선()

가감률

4인실

수가()

가감률

기본수가 대비

4인실

수가()

1등급

기본등급의 1.70

86290

2등급의 1.10

1.76(0.06)

89180

2등급

기본등급의 1.55

78670

3등급의 1.10

1.60(0.05)

81070

3등급

기본등급의 1.45

73600

4등급의 1.10

1.45(-)

73700

4등급

기본등급의 1.30

65980

5등급의 1.10

1.32(0.02)

67000

5등급

기본등급의 1.20

6910

6등급의 1.20

1.20

6910

6등급

기본수가

5760

기본수가

1.00

5760

7등급

기본수가의 5%

48220

기본수가의 5%

0.95

48220

기본수가의 2%

49740

기본수가의 2%

0.98

49740


□ 지난 4.1일 간, 췌장, 담낭 등 상복부 초음파 보험 적용 이후 기존 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 상급종합병원(일부 종합병원 포함)에 대한 손실보상 방안도 실시된다. 


 ○ 보건복지부는 제4차 건강보험정책심의위원회(3.20.)에 “상복부 초음파 보험 적용 확대 방안” 보고 당시 올해 상반기 중 손실보상 방안 후속조치 실시를 보고한 바 있다.  

- 이에 따라 중증의료 중심의 상복부 질환 관련 의료행위(81개) 수가를 5%∼25% 인상하는 손실보상 방안을 마련하여 7월 1일 시행한다. 


2·3인실 건강보험 적용 이후 환자 부담금 변화 사례

연번

내 용

1

62O()은 흉통으로 쓰러져 서울 A 상급종합병원(간호 1등급)에 내원하여 급성 심근경색증을 진단받고 34일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 2인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 736140원을 부담했으나, 71일부터는 2인실 입원료 가격(533610)의 본인부담률 50% 수준인 266800(469340원 경감)만 부담하면 된다.

2

40R()는 서울 B 상급종합병원(간호 1등급)에 안면부 양성종양으로 수술을 위해 23일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 2인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 504760원을 부담했으나, 71일부터는 2인실 입원료 가격(355740)의 본인부담률 50% 수준인 177870(326890원 경감)부담하면 된다.

3

28L()는 서울 C 종합병원(간호 2등급)에 담낭의 결석으로 담낭절제술을 받기 위해 78일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 3인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 918050원을 부담했으나, 71일부터는 3인실 입원료 가격(749280)의 본인부담률 30% 수준인 224780(693270원 경감)만 부담하면 된다.

4

77A()는 왼쪽팔의 골절로 수술을 받기 위해 서울에 위치한 D 상급종합병원(간호 2)910일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 3인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 1633980원을 부담했으나, 71일부터는 3인실 입원료 가격(1091430)의 본인부담률 40% 수준인 436570(1197410원 경감)만 부담하면 된다.

5

69P()는 대구에 위치한 E 상급종합병원(간호 2등급)에 각막궤양 등 상병으로 항생제 치료를 받기 위해 67일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 3인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 939320원을 부담했으나, 71부터는 3인실 입원료 가격(727620)의 본인부담률 40% 수준인 291040(648280원 경감)만 부담하면 된다.

6

80J()서울 용산구 소재 F 종합병원(간호 1등급)에서 요추부위 골절로 수술받기 위해 67일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 2인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 1153580원을 부담했으나, 71일부터는 2인실 입원료 가격(883080)의 본인부담률 40% 수준인 353230(80350 경감)만 부담하면 된다.

7

65K()는 서울 G 상급종합병원(간호 1등급)에 유방의 악성신생물로 유방절제술을 위해 45일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 2인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 968380원을 부담했으나, 71일부터는 2인실의 입원료 가격(711480)의 본인부담률 50% 수준인 355740(612640 경감)만 부담하면 된다.

8

58P()H 상급종합병원(간호 1등급)에 항암치료를 위해 34일 입원하였으나 입원 가능한 병실은 2인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 639280원을 부담했으나, 71일부터는 2인실 입원료 가격(533610) 본인부담률 50% 수준인 266800(372480원 경감)만 부담하면 된다.

9

67C()는 서울 I 상급종합병원(간호 1등급)에서 협심증을 의심하여 정밀검사를 위해 12일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 2인실이었다. 입원기간 동안 입원료로 204380을 부담했으나, 71일부터는 2인실 입원료 가격(177870)의 본인부담률 50% 수준인 88930(115450원 경감)만 부담하면 된다.

10

58N()는 경기도 화성시 소재의 J 종합병원(간호 2등급)에 하지 혈전 정맥염으로 혈전제거술을 시행하기 위해 78일간 입원하였으나 입원 가능한 병실은 3인실이었으며 입원 4일째 되는 날 4인실로 옮겼다. 입원기간 안 입원료로 584810원을 부담했으나, 71일부터는 3인실이 건강보험으로 적용되면서 입원료 가격으로 167690(417120원 경감) 부담하면 된다.


"본 저작물은 보건복지부에서 '2018년' 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 7.1일부터 상급종합·종합병원 2·3인실 보험적용 입원료 부담이 절반 수준으로 줄어 보도자료를 이용하였으며, 해당 저작물은 정책브리핑 사이트 www.korea.kr 에서 무료로 다운받으실 수 있습니다."

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