年 365회 초과 외래진료 본인부담률 90%로 상향 조정

 

보건복지부는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 올해 7월 1일부터 年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서90%로상향 조정(이하 ‘본인부담차등화’)한다고 밝혔다.

 

본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다.

 

외래진료 횟수는 매해 1월 1일 ~ 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

 

다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여, 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.

 

□ (주요내용)

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90% 적용(’24.7.1~)

* 제2차 건강보험 종합계획(’24.2.) 시행계획 과제

 

○ (적용 범위) 연 365회 초과 외래진료(입원, 약 처방일수 등 제외)만 적용

 

○ (적용 대상) 연 365회 초과 외래진료자*, 단, 외래진료 불가피한 경우 제외

 * (‘21년) 2,561명 → (‘22년) 2,488명 → (‘23년) 2,448명 (’24.5.31. 지급 기준)

 

- (당연 제외) 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환 의료이용자, 산정특례자로서 중증장애인 제외

 

- (심의 후 제외) 당연 제외 기준에 해당하지 않는 산정특례자, 중증장애인은 과다의료이용심의위(건보공단)를 통해 의학적 타당성 등을 심의

 

○ (본인부담비율) 본인부담률 90% 인상 적용(현행 평균 20%)

 

○ (사전알림) 매월 30회 이상 외래진료자 등을 대상으로 월별 의료이용 횟수 알림 및 제도 사전 알림 등을 통해 자정 노력 도모

 

○ (사업연계) 과다외래이용자(연 300회 초과자 등) 등을 대상으로 건강관리 정보 제공, 의료이용 현황 모니터링 등 맞춤형 상담 실시

- 필요시, 과다이용자 대상 지역사회 자원을 활용·연계하는 통합적 건강관리 서비스 제공(건보공단 자체사업)

 

앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

 

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

 

이 외, 본인부담차등화에 대한 자세한 사항 및 Q&A는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 국민과 함께 > 뉴스/소식 > 공지사항, 또는 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) > 공지사항을 통해 안내할 예정이다.

 

"본 저작물은 보건복지부에서 '2024년' 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 보도자료를 이용하였으며, 해당 저작물은 정책브리핑 사이트   www.korea.kr 에서 무료로 다운받으실 수 있습니다."