간경화, 지방간, 췌장염 등 상복부 초음파 보험 적용

간경화, 지방간, 췌장염 등 상복부 초음파 보험 적용
4.1일부터 검사비 부담 반값 이하로 떨어진다

 

□ 보건복지부(박능후 장관)는 행정예고 기간(3.13∼3.19)을 거쳐 간, 췌장, 담낭 등 초음파(상복부 초음파) 보험 적용 범위를 전면 확대하는 고시 개정안을 최종 확정하고, 4월 1일부터 시행된다고 밝혔다.

  *「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시

 ○ 간·담낭·담도·비장·췌장의 이상 소견을 확인하는 상복부 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치) 의심자 및 확진자 등에 한해 제한적으로 보험적용이 되었으나,

 ○ 이번 급여화 확대로 B형·C형 간염, 담낭질환 등 상복부 질환자 307만여명의 의료비 부담이 평균 6∼16만원에서 2∼6만원 수준으로 크게 경감될 것으로 전망했다.

 

< 보험 적용 이후 환자 부담 변화(상복부 일반초음파)>/ (단위: 원)

구분		의원	병원	종합	상종
보험적용 이전*	최소~최대	4~10만원	5~12만원	8~16만원	10~20만원
	평균	6만1000	8만4000	10만4000	15만9000
보험적용 이후	외래	2만8600	3만6000	4만6900	5만8500
	입원	1만9100	1만8000	1만8700	1만9500

 * 비급여 진료비용 자료(2017년)

□ 개정된 고시안은 검사 실시인력에 대한 규정 외에는 행정예고 기간 공고된 내용과 동일하다.

 ○ 당초에는 상복부 초음파 검사는 의사가 직접 실시한 경우만 인정하기로 하였으나, 기존 유권해석*에 따른 방사선사의 참여 범위를 고려하여 일부 수정이 있었으며,

  * 즉시 진단 및 판독이 병행되어야 하는 검사의 특성상 의사가 실시해야 하며, 다만 의사의 실시간(real time) 지도가 가능할 경우 방사선사의 촬영을 허용

 ○ 최종 고시안에는 실시인력은 원칙적으로 의사가 하되, 의사가 방사선사와 동일한 공간에서 방사선사의 촬영 영상을 동시에 보면서 실시간 지도와 진단을 하는 경우도 인정하였다.

 ○ 그 이외에는 지난 행정예고 기간 공고된 고시 개정안과 동일하며 주요 내용은 아래와 같다

□ 상복부 초음파는 일반적으로 상복부 질환이 의심될 경우 검사하는 일반초음파와 간경변증, 간암, 간이식 등 중증환자 상태를 검사하는 정밀초음파*로 구분된다.

    * 간암 또는 악성종양 환자 중 간 전이 의심, 간 이식 수술 전·후 상태 평가(이하 기존 급여대상자), 간경변증, 만 40세 이상 만성 B형 또는 만성 C형 간염환자

 ○ 일반초음파는 의사의 판단 하에 상복부 질환자 또는 의심 증상이 발생하여 검사가 필요한 경우 보험이 적용되고, 정밀초음파는 만성간염, 간경변증 등 중증질환자에 대해 보험이 적용된다.

   - 이후 새로운 증상이 있거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자*의 경우 추가 검사에 대해서도 보험이 적용된다.

    * 간경변증, 만 40세 이상 만성 B형 및 만성 C형 간염, 담낭용종 고위험군

   - 이외 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화나 이상이 없는데 추가 검사를 하는 경우는 본인부담률이 높게 적용(80%)되나, 4대 중증질환 초음파 평균 횟수(1.07회)를 고려할 때 이러한 경우는 많지 않을 것으로 예상된다.

 ○ 그외 단순한 이상 확인이나 처치 시술에 보조되는 단순초음파는 소수의 경우만 실시되어 사회적 요구도가 낮고 의학적 필요성 판단이 어려운 점을 고려하여 본인부담률 80%를 적용하게 된다.

    ※ 지난 1년간 상복부 초음파 급여청구액 162억원 중 단순 초음파 5억원(3%)

 

< 상복부 초음파 검사 종류 및 수가 현황>

구분	상복부 진단초음파 (간·담낭·담도·비장·췌장)		단순(기본)초음파 (부위 구분 없음)
	일반	정밀
산정 방법 및 행위정의	▪상복부 질환자 또는 의심자의 진단 및 추적 관찰   (예시) 황달, 급·만성 복통, 간 기능검사 등 혈액검사 이상, 간·비장 비대 등 의심	▪간경변증 ▪만 40세 이상 만성 B형 또는 만성 C형 간염환자 ▪간암, 악성종양 환자 중 간전이 의심 ▪간 이식 수술 전·후 상태	▪의심되는 해부학적 부위(간·담낭·담도·비장·췌장)의 일부 확인 ▪처치·시술 보조
점수	1,021.64점	1,517.17점	260.03점
금액	(9만5634원)	(14만2025원)	(2만4346원)

  * 금액은 동네의원 기준으로 환산한 금액

 

□ 상복부 초음파 급여화로 인한 재정 소요는 ’18년도 한해 기준으로 2,400여 억 원이 예상되며,

 ○ 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 모니터링하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정이다.

 ○ 또한, 불필요한 초음파 검사가 증가하지 않도록 의료기관 적정성 평가 실시, 노후·중고 장비 등 질 낮은 장비에 대한 관리 강화도 추진할 계획이다.

 

□ 초음파 검사는 17년 기준 비급여 의료비 1조4000여 억 원에 달하는 등 가장 규모가 큰 비급여 항목으로, 국민의 보험적용 요구가 컸으나 재정 부족 등을 이유로 급여화가 계속 지연되었다.

 ○ 정부는 간 초음파 보험 적용을 시작으로 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획이며, 올해 하반기에는 하복부 초음파 검사도 보험을 적용할 예정이다.

 

□ 이번 개정안은 정부가 의료계와의 협의, 행정예고 기간(3.13∼3.19) 의견수렴을 거쳐 마련한 것으로 급여화 이후 모니터링을 통해 보완 필요성이 있을 경우 의료계와 협의하여 조치해 나갈 계획이다.

 

[상복부 초음파 급여화로 인한 의료비 부담 완화 사례]

연번	내용
1	고열, 오심, 구토, 설사, 황달로 G 상급종합병원에 입원한 송씨가 급성 A형 간염을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만9500원 부담 (14만500원 경감)
2	우상복부 통증과 황달, 소양증으로 F 상급종합병원에 입원한 한씨가 독성 간질환을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 1만9500원 부담(14만500원 경감)
3	50세 간경화 환자인 이씨가 간암 발생을 관찰하기 위해 A 상급종합병원에 방문하여 외래진료로 상복부-정밀 초음파검사를 받을 경우 기존에는 19만원 전액 본인이 부담하였으나, 급여화 이후 86,900원을 부담(103,100원 경감)
4	배꼽 주변의 복부 통증과 고열로 E 상급종합병원에 방문한 안씨가 외래진료로 췌장염을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 58,500원 부담(101,500원 경감)
5	배통, 체중감소, 지방변, 황달 증상으로 H 상급종합병원에 방문한 도씨가 외래진료로 췌장낭종을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 58,500원 부담 (101,500원 경감)
6	황달, 고열, 우상복부 통증으로 I 상급종합병원에 방문한 변씨가 외래진료로 급성 담관염을 의심하여 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 16만원을 전액 본인 부담하였으나, 급여화 이후 58,500원 부담 (101,500원 경감)
7	급성 담낭염으로 D 종합병원에 입원한 최씨가 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 10만원 전액을 환자가 부담하였으나 급여화로 18,700원 부담(81,300원 경감)
8	고열과 급성 우상복부 통증으로 C 병원에 방문한 박씨가 외래진료로 담석을 의심하여 상복부-일반 초음파검사를 받을 경우 기존에는 8만원 전액을 환자 본인이 부담하였으나, 급여화 이후 36,000원 부담(44,000원 경감)
9	30세 만성 B형 간염 환자로 비리어드를(간염 약제) 복용중인 김씨가 간암 발생을 관찰하기 위해 B 의원에 방문하여 외래진료로 상복부-일반 초음파 검사를 받을 경우 기존에는 6만원 전액 본인이 부담하였으나 급여화 이후 28,600원 부담(31,400원 경감)

 

[보험 적용 이후 상복부 초음파 환자부담 변화]

□ 일반 초음파

 ○ 진단초음파(일반)의 경우 의료비 부담이 평균 6∼16만원에서 2∼6만원 수준으로 경감될 예정(입원은 2만원 수준)

    < 보험 적용 이후 환자 부담 변화(일반초음파)> / (단위: 원)

구분		의원	병원	종합	상종
보험적용 이전*	최소~최대	4~10만원	5~12만원	8~16만원	10~20만원
	평균	6만1000	8만4000	10만4000	15만9000
보험적용 이후	외래	2만8600	3만6000	4만6900	5만8500
	입원	1만9100	1만8000	1만8700	1만9500

* 비급여 진료비용 자료(2017년)

 

□ 정밀 초음파

 ○ 진단초음파(정밀)의 경우 의료비 부담이 평균 8∼19만원에서 4∼9만원 수준으로 경감될 예정(입원은 3만원 수준) 

  < 보험 적용 이후 환자 부담 변화(정밀초음파) > / (단위: 원)

구분		의원	병원	종합	상종
보험적용 이전*	최소~최대	5~10만원	6~15만원	8~18만원	14~24만원
	평균	7만9200	10만2500	13만4800	18만8100
보험적용 이후	외래	4만2600	5만3500	6만9600	8만6900
	입원	2만8400	2만6700	2만7800	2만8900

 * 비급여 진료비용 자료(2017년)

 

"본 저작물은 보건복지부에서 '2018년' 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 간경화, 지방간, 췌장염 등 상복부 초음파 보험 적용 보도자료를 이용하였으며, 해당 저작물은 정책브리핑 사이트 www.korea.kr 에서 무료로 다운받으실 수 있습니다."