4월부터 “유병력자 실손의료보험”이 출시되고, 실손의료보험 끼워팔기가 금지

4월부터 “유병력자 실손의료보험”이 출시되고, 실손의료보험 끼워팔기가 금지됩니다.

 

➊4월부터 경증 만성질환이나 치료 이력이 있는 유병력자가 가입할 수 있는 “유병력자 실손의료보험”이 출시됩니다.

 ▸ 4월 중 8개 보험회사(상반기 내 2곳 추가 출시)에서 가입 가능*
    * (4.2일) 삼성화재, 한화손보, 흥국화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손보, DB손보(4월중) 농협손보  / (상반기중) 삼성생명, 농협생명

 ▸ 가입심사 항목을 18개에서 6개로 축소하고, 투약도 심사에서 제외

 ▸ 입원과 외래진료 의료비를 보장하며, 본인부담률은 30%로 설정

 

【月 보험료 예시 (4월 출시회사의 보험료 평균치, 단위: 원)】

구 분		30세		40세		50세		60세
男		23,438		28,440		35,812		55,010
女		27,518		35,143		54,573		70,306

➋4월부터 실손의료보험은 단독상품으로만 판매가 가능합니다.

 ▸실손의료보험을 미끼로 다른 보험상품을 판매하는 모집 관행 개선

Ⅰ. 추진경과

□정부는「소비자 중심 금융개혁」10대 과제(‘17.9월)에 따른 실손의료보험의 보장 사각지대 해소를 위해,

 ㅇ투약만으로 관리 중인 만성질환자와 완치된 유병력자를 대상으로 하는 별도의 실손의료보험 상품을 개발

 

□ 아울러, ’16.12월 발표되었던 실손의료보험 상품의 단독화(다른 보험상품과 분리‧판매)가 오는 4월부터 시행

 ㅇ ‘17.3.22. 보험업감독규정이 개정되었고, 보험회사의 준비기간 등을 고려하여 1년의 유예기간을 설정하였으나 3.31. 종료

 

➜ ① 8개 보험회사는 오는 4월부터 유병력자 실손의료보험 상품을 판매할 예정이며, ② 모든 보험회사는 4월부터 실손의료보험 상품을 단독 상품으로만 판매(여행자보험, 단체보험 제외)

 

Ⅱ. 유병력자 실손의료보험 상품의 주요 특징
1.가입심사 완화: 심사항목 18개 → 6개, 치료이력 5년 → 2년5년 이내 중대질병 10개 → 1개(암)

	<기존 실손의료보험 및 유병력자 실손의료보험 가입심사 비교>
일반 · 노후 실손의료보험     3개월 질병 확정진단, 질병 의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 여부     3개월 약물(수면제·진통제 등) 상시복용 여부     1년 추가검사를 받았는지 여부     5년 입원, 수술, 7일이상 치료, 30일이상 투약 여부     5년 암, 백혈병, 고혈압, 당뇨병, 심근경색 등 10대질병 (진단, 치료, 입원, 수술, 투약 여부) 유병력자 실손의료보험     3개월 입원 필요소견, 수술 필요소견, 치료, 추가검사 필요소견 여부     가입심사 요건 아님     가입심사 요건 아님     2년 입원, 수술, 7일이상 치료 여부     5년 암 (진단, 입원, 수술, 치료 여부)

 

□(기존 실손) 병력 관련 5개 사항, 음주·흡연 여부, 운전여부 등 총 18개 사항을 심사

 ㅇ최근 5년간의 치료 이력 및 중대질병* 발병이력을 심사하여, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능

    * 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 뇌출혈·뇌경색, 당뇨병 등 10개 질병

 

□(유병력자 실손) 보험회사가 총 6개 항목(병력 관련 3개, 직업, 운전 여부, 월소득)에 대해서 심사

 ㅇ최근 2년간의 치료* 이력만 심사하며, 투약 여부는 제외

    * 만성질환자 등이 단순 처방을 위하여 병원에서 진료를 받는 것은 유병력자 실손의료보험 가입시 보험회사에 알려야 하는 ‘치료’에 해당하지 않음

 ㅇ최근 5년간의 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 기존 10개에서 ’암‘(백혈병 제외) 1개만 심사하는 것으로 축소

➜ 치료가 완료되었거나 투약만으로 질환을 관리하고 있는 경증 만성질환자 등의 소비자도 유병력자 실손의료보험 가입이 가능

 

2.보장범위 : 일반 실손의료보험의 기본형과 동일(자기부담률 30%)
  보장한도 : 입원 5천만원, 통원(외래) 20만원(연 180회 한도)

□(보장범위) 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하는 ‘착한 실손의료보험’의 기본형 상품과 동일 [차이점 : 투약제외]

 ㅇ일부 병력이 있는 가입자가 과도한 의료비 부담에 대비할 수 있도록 입원 및 통원 외래진료를 보장

 ㅇ다만, 병원에 통원하여 의사한테 처방을 받는 약제(처방조제) 비용은 보장하지 않음 [⇒ 통원은 외래 진료만 보장]

☞일반 실손의료보험과 유병력자 실손의료보험의 통원 보장 비교 구 분   일반 실손의료보험   유병력자 실손의료보험 보장항목   외래 진료 + 처방 조제 ➡ 외래 진료 보장한도 회당 총30만원, 年 180회 회당 20만원, 年 180회

□(보장한도) 큰 규모의 의료비 발생에 취약할 수 있는 유병력자 실손의료보험 가입자를 위해 보장한도는 ‘착한 실손의료보험’ 기본형 상품의 최대 보험가입금액*으로 설정

    * ‘착한 실손의료보험’은 소비자가 보장한도(보험가입금액)을 선택하여 가입

 ㅇ입원 의료비는 하나의 질병‧상해당 5천만원 한도로, 통원 외래 의료비는 1회당 20만원 한도로 연간 180회를 보장

3.가입 연령 : 보험나이 5세 ~ 최대 75세, 회사별 상이

□(가입 연령) 질병·상해 보장 모두 노후 실손의료보험과 동일한 수준인 보험나이 75세 까지 가입 가능하며, 회사별로 상이

 ㅇ 일반 실손의료보험 대비 질병 보장의 가입가능 연령을 상향(65세 → 75세)하여, 만성질환이나 질병으로 치료받은 이력이 있는 고령층의 실손의료보험 보장 사각지대 해소

4.자기부담금 : Max(입원 10만원 or 통원 2만원, 자기부담률 30%)
□(자기부담금) 과도한 보험료 상승을 방지하기 위하여 보장대상 의료비 중 가입자 본인이 부담하는 금액의 비율은 30%로 설정

 ㅇ 또한, 가입자가 최소한 입원 1회당 10만원, 통원 외래진료 1회당 2만원을 부담하도록 최소 자기부담금을 설정

 

< 일반 · 노후 · 유병력자 실손의료보험의 자기부담금 비교 >

구분	일반 실손의료보험	노후 실손의료보험	유병력자 실손의료보험
입원	급여 10% / 20% [선택] 비급여 20%	30만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30%	Max(30%, 10만원)
통원	Max(1~2만원, 10%/20%)	3만원 우선공제 후 급여 20%, 비급여 30%	Max(30%, 2만원)

 

5.보험료 수준: 50세 기준 男 35,812원, 女 54,573원 수준

□유병력자 실손의 월보험료는 50세 男 35,812원, 女 54,573원 수준

    * ‘18.4월 유병력자 실손의료보험 출시회사(8개사)의 보험료 평균치

 ㅇ유병력자 실손은 가입심사가 완화되어 고위험군을 대상으로 하는 상품인 만큼 착한 실손에 비해 보험료가 높은 것은 불가피한 측면

 ㅇ다만, 자기부담률을 30%로 높이고 최소 자기부담금을 설정하여 보험료가 지나치게 높지 않도록 상품 설계

	< 유병력자 실손의료보험 月보험료 예시 >
구 분   20세   30세   40세   50세   60세                                 男   18,509   23,438   28,440   35,812   55,010 女   17,256   27,518   35,143   54,573   70,306   * ‘18.4월 유병력자 실손의료보험 출시회사(8개 손해보험사) 별 보험료의 평균치로,실제 상품에 가입할 경우 납부하게 되는 보험료는 상이할 수 있음

 

6.변경주기: 보험료 갱신은 1년마다, 상품구조 변경은 3년마다 조정

□보험료는 매년 갱신, 상품구조는 3년마다 변경

 ㅇ보험료는 다른 실손의료보험 상품과 마찬가지로 기초통계에 따라 매년 조정

 ㅇ 상품구조는* 국민건강보험제도 및 의료환경 변화 등을 고려하여 3년마다 보장범위·한도, 자기부담금 등을 변경

    * 상품구조 변경 시 보험계약은 유지(재가입)되나 보장내용 등이 달라질 수 있음

Ⅲ. 유병력자 실손의료보험 가입방법

□4월부터 8개 손해보험회사에서 유병력자 실손의료보험을 판매할 예정(7개 보험회사는 4.2일부터, 1개 보험회사는 4월 중 판매)

 ㅇ또한, 올 상반기중 2개 생명보험회사가 유병력자 실손의료보험 상품을 추가로 출시할 예정

 ㅇ신상품이며, 고위험군을 대상으로 한 상품인 점을 고려하여 소비자에게 상품설명을 충실히 이행할 수 있는 대면 판매채널(보험설계사) 중심으로 판매*

    * 메리츠화재, KB손보, DB손보는 통신판매(TM)도 병행

   - 향후 유병력자 실손 가입 추이 및 실적을 모니터링하여 인터넷 전용상품 등 판매채널 확대를 검토·추진할 계획

 <유병력자 실손의료보험 판매사 현황>

구 분	판매회사	판매일정
손보사(8)	(‘18.4.2.) 삼성화재, 한화손보, 흥국화재, 현대해상, 메리츠화재, KB손보, DB손보 (‘18.4월 중) 농협손보	‘18.4월
생보사(2)	삼성생명, 농협생명	상반기

 

Ⅳ. 실손의료보험 상품의 단독화 시행

 

◈‘18.4월부터 실손의료보험 상품의 단독화(여타 상품에 끼워팔기 금지)

□ ‘18.4월부터 유병력자 실손의료보험을 포함한 실손의료보험 상품은 실손의료 보장으로만 구성된 단독상품으로 분리·판매토록 규정*

    * 보험업감독규정 §7-63②1호(‘17.3.22 개정)

 ㅇ소비자는 실손의료보험 상품만 단독으로 가입할 수 있어 끼워팔기로 인한 타 보험상품의 비자발적 가입 등 소비자 피해를 차단

 ㅇ다만, 소비자가 원하는 경우 사망보험 등 다른 보험 상품을 별도의 보험계약으로 동시에 가입하는 것은 가능

    * 여러 보험계약 전체의 보장범위는 현재 실손의료보험이 특약으로 부가된 패키지형 상품과 동일하게 설계할 수 있음

 ㅇ또한, 상품특성이 상이한 여행자보험과 단체보험은 기존과 동일하게 실손의료보험을 특약으로 포함한 패키지 상품으로 판매 가능

Ⅴ. 향후 계획

□ 유병력자 실손의료보험의 판매추이와 함께 불완전 판매 등으로 인한 소비자피해 사례가 없는지 영업행태에 대해 모니터링할 계획

 ㅇ또한, 실손의료보험 끼워팔기 금지가 판매 현장에서 원활히 정착될 수 있도록 밀착 점검

□ ‘18년 하반기 중 실손의료보험 상품 간 연계제도(단체-개인, 일반-노후 실손) 시행 前 세부 운영방안에 대해 안내할 예정

[유병력자 실손의료보험 관련 Q&A]

 

(1) 경미한 치료이력이 있지만 건강한 편인 것 같은데 일반실손이 아니라 유병력자 실손에 가입해야 할까요?

 □건강한 사람이나 경미한 치료이력만 있어 일반실손에 가입할 수 있는 경우에는, 일반실손으로 가입하는 것이 유리합니다.

 □유병력자 실손은 가입 심사요건을 완화하는 대신 일반실손 보다 보험료가 비싸고, 일부 보장이 제한됩니다.

  ㅇ 따라서 유병력자 실손은 과거 치료이력으로 일반실손에 가입할 수 없는 소비자를 위한 상품입니다.

(2) 현재 고혈압 약을 지속적으로 먹고 있고 이를 위해  정기적으로 병원에 내원하여 처방전을 받고 있는데, 이런 경우에도 유병력자 실손 가입이 가능한지?

 □고혈압, 당뇨와 같은 만성질환을 가진 소비자의 경우에도 약 복용 만으로 해당 질환이 잘 관리되고 있고, 최근 2년간 별다른 치료이력이 없는 경우에는 유병력자 실손 가입이 가능합니다.

  ㅇ 고혈압 등 만성질환자가 약 처방을 목적으로 정기적으로 병원을 내원하는 것은 가입시 심사 대상에 해당하지 않습니다.

 □다만, 최근 5년간 암(백혈병 제외)과 관련한 진단 또는 입원‧수술 등 치료 이력이 있는 경우에는 가입이 제한 될 수 있습니다.

(3) 건강한 편인데도 설계사 권유로 잘 모르고 유병력자 실손에 가입하였는데, 어떻게 해야 하나요?

 □보험설계사 권유 등으로 건강한 사람이 일반실손이 아닌 유병력자 실손에 가입하는 피해가 발생하지 않도록,

  ㅇ ‘16.8월 금융당국에서는 간편심사 보험상품에 대한 제도개선*을 통해 보험회사에게 건강한 사람인지 여부를 추가 확인토록 하였습니다.

    * 금융감독원 「간편심사보험 관련 불합리한 관행 개선」 : 건강한 사람의 간편심사보험 가입 여부에 대한 보험회사의 확인 강화 등

 □ 또한, 유병력자 실손 가입 시 보험회사가 일반실손과 유병력자 실손을 비교 안내하도록 운영할 예정이오니,

  ㅇ 유병력자 실손에 가입하려는 소비자께서는 본인이 어느 상품에 적합할지 잘 판단해 보시고 결정하시기 바랍니다.

(4) 일반실손과 유병력자 실손의 보장범위 차이는?

 □유병력자 실손은 통원시 약국에서 처방받는 처방조제비를 제외하고는 현재 판매되고 있는 일반실손 기본형과 보장범위가 동일합니다.

  ㅇ 다만, 유병력자 실손은 일반실손의 비급여 특약 보장항목인 ①도수‧체외충격파‧증식치료비,②비급여주사료,③비급여 MRI/MRA 검사비는 보장하지 않습니다.

  ㅇ 또한, 보험료 상승을 억제하기 위하여 자기부담률을 30%로 상향하였고, 최소 자기부담금(입원 10만, 통원 2만)도 설정하였습니다.

 

(5) 유병력자 실손도‘계약전 알릴 의무사항’질문표를 작성해야 하나요?

 □ 유병력자 실손의료보험은 경증 만성질환이나 치료이력이 있으나 최근 완치된 소비자의 보험가입을 용이하게 하기 위하여 ’계약전 알릴의무사항‘을 일반실손에 비해 일부 완화한 상품입니다.

  ㅇ 따라서, 유병력자 실손에 가입할 경우에도 소비자는 ’계약전 알릴의무사항‘ 질문표를 작성해야 하고, 보험회사가 이를 심사하여 가입여부가 결정됩니다.

(6) 모든 보험회사에서 유병력자 실손에 가입할 수 있나요?

 □금년 상반기 중 10개 보험회사에서 유병력자 실손을 판매할 예정입니다.

회사명	출시일	보험설계사를 통한 가입	통신판매를 통한 가입
삼성화재	‘18.4.2일	O
한화손보	‘18.4.2일	O
흥국화재	‘18.4.2일	O
현대해상	‘18.4.2일	O
메리츠화재	‘18.4.2일	O	O (1688-7711)
KB손보	‘18.4.2일	O	O (1544-0800)
DB손보	‘18.4.2일	O	O (1566-0100)
농협손보	‘18.4월중	O
삼성생명	‘18.상반기 중	O	미정
농협생명	‘18.상반기 중	O	미정

 

(7)‘18.4월부터 실손 상품이 단독상품으로만 판매되면 진단비 등 다른 보험 상품과 함께 가입할 수 없게되나요?

 □ 4월부터는 실손의료보험을 사망 보장 등 다른 보험상품에 특약으로 붙여 판매할 수 없습니다.

 □ 그러나, 실손 상품이 단독상품으로 판매되더라도 소비자가 다른 보험 상품(예 : 암보험, 사망보험 등) 가입을 원할 경우에는,

  ㅇ 같은 설계사 등을 통해서 One-stop으로 여러 보험 계약을 동시에 가입*하여 동일한 보장을 받으실 수 있습니다.

    * 다만, 여러 상품을 동시 가입할 경우에는 청약서류를 각각 작성하셔야 합니다.

 

"본 저작물은 금융위원회에서 '2018년' 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 4월부터 “유병력자 실손의료보험”이 출시되고, 실손의료보험 끼워팔기가 금지 보도자료를 이용하였으며, 해당 저작물은 정책브리핑 사이트 www.korea.kr 에서 무료로 다운받으실 수 있습니다."